Le système Medicaid est devenu une cible précoce de la campagne de l'administration Trump pour réduire les dépenses fédérales. Programme fédéral et étatique conjoint, Medicaid offre une couverture d'assurance maladie pour plus de 72 millions de personnes, y compris les Américains à faible revenu et leurs enfants et les personnes handicapées. Il aide également à payer la facture des soins de longue durée pour les personnes âgées.
Fin février 2025, les républicains de la Chambre ont avancé une proposition de budget qui réduirait potentiellement 880 milliards de dollars de Medicaid sur 10 ans. Le président Donald Trump a soutenu ce budget de la maison malgré un procès-verbal à plusieurs reprises sur la piste de la campagne et pendant la transition de son équipe, les coupes de Medicaid étaient hors de la table.
Medicaid couvre un cinquième des Américains à un coût annuel qui, par coïncidence, totalise également environ 880 milliards de dollars, dont 600 milliards de dollars financés par le gouvernement fédéral. Les économistes et les experts en santé publique ont fait valoir que les grandes coupes de Medicaid conduiraient à moins d'Américains d'obtenir les soins de santé dont ils ont besoin et de réduire davantage les finances des familles à faible revenu.
En tant qu'historien de la politique sociale, j'ai récemment dirigé une équipe qui a produit le premier aperçu historique complet de Medi-Cal, le système Medicaid à l'échelle de l'État de Medi, Californie. Comme le programme plus large de Medicaid, Medi-Cal a émergé comme un compromis après que les démocrates n'aient pas réussi à atteindre leur objectif d'établir des soins de santé universels dans les années 30 et 1940.
Au lieu de cela, les États-Unis ont développé son système de soins de santé fragmenté actuel, avec une assurance maladie fournie par l'employeur couvrant la plupart des adultes de l'âge de travail, l'assurance-maladie couvrant les Américains plus âgés et Medicaid comme filet de sécurité pour au moins certains d'entre eux.
Réformateurs des soins de santé contre l'AMA
L'histoire de Medicaid a officiellement commencé en 1965, lorsque le président Lyndon B. Johnson a signé le système, ainsi que Medicare. Mais les graines de ce programme ont été plantées dans les années 30 et 1940. Lorsque l'administration du président Franklin D. Roosevelt mettait en œuvre son programme du New Deal dans les années 1930, bon nombre de ses conseillers espéraient inclure un système national d'assurance maladie dans le cadre du programme prévu de sécurité sociale.
Ces efforts ont échoué après un débat houleux. La loi de 1935 sur la sécurité sociale a créé les systèmes d'assurance de vieillesse et de chômage que nous avons aujourd'hui, sans dispositions pour la couverture des soins de santé.
Néanmoins, pendant et après la Seconde Guerre mondiale, les libéraux et les syndicats ont soutenu un projet de loi qui aurait ajouté un programme d'assurance maladie à la sécurité sociale.
Harry Truman a assumé la présidence après la mort de Roosevelt en 1945. Il a adopté avec enthousiasme cette législation, qui est devenue le « plan Truman ». L'American Medical Association, un groupe commercial représentant la plupart des médecins du pays, craignait une réglementation accrue et un contrôle gouvernemental sur la profession médicale. Il a fait pression contre toute forme d'assurance maladie publique.
À la fin des années 40, l'AMA a versé des millions de dollars dans une campagne publicitaire politique pour vaincre le plan de Truman. Au lieu d'une assurance maladie gouvernementale obligatoire, l'AMA a soutenu les régimes volontaires d'assurance maladie privés. Des plans privés tels que ceux proposés par Kaiser Permanente étaient devenus de plus en plus populaires dans les années 40 en l'absence d'un système universel. Les syndicats ont commencé à les exiger dans les accords de négociation collective.
L'AMA a insisté sur le fait que ces plans privés fournis par des employeurs étaient la «voie américaine», par opposition à la «contrainte» d'un système d'assurance maladie exploitée par le gouvernement fédéral. Ils ont qualifié les soins de santé universels de «médecine socialisée» dans des publicités radio et des publicités imprimées largement distribuées.
Dans le climat anticommuniste de la fin des années 40, ces tactiques se sont avérées très réussies pour éroder le soutien public aux soins de santé fournis par le gouvernement. Les efforts pour créer un système qui auraient fourni à chacun une assurance maladie ont été profondément vaincus en 1950.
JFK et LBJ
Les régimes d'assurance maladie privés sont devenus plus courants tout au long des années 1950.
Les incitations fiscales fédérales, ainsi que le désir de maintenir la fidélité de leurs travailleurs professionnels et bleus, ont incité les entreprises et d'autres employeurs à offrir une assurance maladie privée comme avantage standard. Des adultes en bonne santé, d'âge ouvrière et employés – dont la plupart étaient des hommes blancs – ont de plus en plus acquis une couverture privée. Leurs familles aussi, dans de nombreux cas.
Tout le monde – des gens à faible revenu, ceux qui ne travaillaient pas et les personnes de plus de 65 ans – avaient quelques options pour la couverture des soins de santé. Puis, comme maintenant, les Américains sans assurance maladie privée avaient tendance à avoir plus de problèmes de santé que ceux qui en avaient, ce qui signifie qu'ils avaient également besoin de plus de soins de santé qu'ils avaient du mal à se permettre.
Mais cela les rendait également risqués et non rentables pour les compagnies d'assurance privées, ce qui leur a généralement facturé des primes élevées ou, plus souvent, a refusé de les couvrir.
Les militants des soins de santé ont vu une opportunité. Des réformateurs de soins de santé vétérans tels que Wilbur Cohen de la Social Security Administration, ayant perdu la bataille pour une couverture universelle, ont envisagé un programme plus étroit de soins de santé financés par le gouvernement pour les personnes de plus de 65 ans et ceux qui ont de faibles revenus. Cohen et d'autres réformateurs ont estimé que si ces populations pouvaient obtenir une couverture dans un programme d'assurance maladie fournis par le gouvernement, cela pourrait servir de pas vers un éventuel système de soins de santé universel.
Alors que le président John F. Kennedy a approuvé ces plans, ils ne seraient pas promulgués tant que Johnson a été assermenté après l'assassinat de JFK. En 1965, Johnson a signé un projet de loi historique de soins de santé en vertu de l'égide de son programme de « grande société », qui comprenait également des programmes d'antipouverte et une législation sur les droits civils.
Cette loi a créé Medicare et Medicaid.
De Reagan à Trump
Alors que l'inscription à Medicaid augmentait tout au long des années 1970 et 1980, les conservateurs ont de plus en plus confondu le programme avec la stigmatisation de ce qu'ils ont rejeté comme du «bien-être» non gagné. Dans les années 1970, le gouverneur de Californie, Ronald Reagan, a développé sa réputation nationale en tant que figure principale du mouvement conservateur en partie grâce à ses tentatives de grande envergure de couper et privatiser les services Medicaid dans son État.
En supposant la présidence au début des années 80, Reagan a réduit le financement fédéral de Medicaid de 18%. Les coupes ont entraîné quelque 600 000 personnes qui dépendaient de Medicaid perdant soudainement leur couverture, souvent avec des conséquences désastreuses.
Les dépenses de Medicaid ont depuis augmenté, mais le programme a depuis été une source de débat partisan.
Dans les années 1990 et 2000, les républicains ont tenté de changer la financement de Medicaid. Au lieu de faire en sorte que le gouvernement fédéral correspond à ce que les États dépensent à différents niveaux qui étaient basés sur ce dont les États avaient besoin, ils ont proposé un système de subventions en blocs. Autrement dit, le gouvernement fédéral aurait contribué à un montant fixe au budget de Medicaid d'un État, ce qui facilite la contrainte des coûts du programme et limitant potentiellement la quantité de soins de santé qu'il pourrait financer.
Ces efforts ont échoué, mais Trump a réintroduit cette idée lors de son premier mandat. Et les subventions de blocs font partie des idées que les républicains de la maison ont flottés depuis que le deuxième mandat de Trump a commencé à réaliser les réductions de dépenses qu'ils recherchent.
L'expansion de l'ACA
La Loi sur les soins abordables de 2010 a considérablement élargi le programme Medicaid en étendant sa couverture aux adultes ayant des revenus ou en moins de 138% du seuil de pauvreté fédéral. Tous les États sauf 10 ont rejoint l'agrandissement de Medicaid, dont une décision de la Cour suprême des États-Unis a rendu facultatif.
En 2023, Medicaid était la plus grande source d'assurance maladie publique du pays, représentant 18% des dépenses de santé et plus de la moitié de toutes les dépenses en soins de longue durée. Medicaid couvre près de 4 enfants sur 10 et 80% des enfants qui vivent dans la pauvreté. Medicaid est une source particulièrement cruciale de couverture pour les personnes de couleur et les femmes enceintes. Il aide également à payer les personnes à faible revenu qui ont besoin de soins infirmiers qualifiés et de soins 24h / 24 pour vivre dans des maisons de soins infirmiers.
En l'absence d'un système de soins de santé universel, Medicaid comble bon nombre des lacunes laissées par des polices d'assurance privées pour des millions d'Américains. De Medi-Cal en Californie à la santé husky dans le Connecticut, Medicaid est un pilier crucial du système de soins de santé. Cela rend les coupes de maison proposées plus faciles à dire qu'à faire.