Dans leur compétition pour obtenir des fonds pour les soins de santé ruraux provenant d’un nouveau fonds fédéral, les États cherchent des fonds pour renforcer les services d’urgence, lutter contre les maladies chroniques et recruter et former davantage de médecins et d’infirmières.
Les 50 États ont soumis leur candidature au gouvernement fédéral la semaine dernière pour obtenir des parts du programme de transformation de la santé rurale de 50 milliards de dollars.
Le Congrès a créé ce programme en réponse aux inquiétudes des prestataires de soins de santé ruraux – ainsi que des législateurs des deux côtés de l’allée – concernant les effets des réductions de Medicaid dans le One Big Beautiful Bill Act que le président Donald Trump a signé cet été.
Une analyse Stateline des propositions de 10 États concernant le programme de transformation de la santé rurale a révélé des domaines d’intérêt communs, notamment l’élargissement de l’accès aux soins de santé mobiles et le renforcement des services médicaux d’urgence. Les États se sont également concentrés sur les programmes de prévention des maladies chroniques, les progrès technologiques et le recrutement de cliniciens ruraux.
Stateline a examiné les propositions d’États qui comptaient d’importantes populations rurales ou qui avaient publié leurs propositions. Le Missouri, la Caroline du Nord et l’Oklahoma font partie d’une douzaine d’États qui ont étendu Medicaid et seraient les plus durement touchés par les réductions de Medicaid dans les zones rurales – chacun bénéficiant d’au moins 4,5 milliards de dollars de réductions sur 10 ans. Les autres États dont les propositions ont été examinées sont : le Colorado, le Maryland, le Minnesota, le Nouveau-Mexique, le Dakota du Nord, l’État de Washington et la Virginie occidentale.
Les dirigeants ruraux des soins de santé ont déclaré à Stateline que les États devaient se précipiter pour développer les terrains. Après l’annonce officielle de l’avis de financement par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) fédéraux, les États disposaient d’environ sept semaines pour préparer leurs demandes. Beaucoup ont organisé des séances d’écoute avec des hôpitaux, des cliniques et des membres de la communauté, et ont ouvert des périodes de commentaires publics pour aider à éclairer les priorités. D’autres ont créé des groupes consultatifs ou de travail.
Les responsables de l’État et les groupes médicaux ont déclaré que l’injection d’argent fédéral est la bienvenue, mais qu’elle n’est pas suffisante pour compenser les milliards de pertes de Medicaid, et ne constituera pas une solution miracle pour résoudre un problème structurel : un système de paiement des soins de santé qui favorise le volume de patients et ne fonctionne pas pour l’Amérique rurale à faible population.
La nouvelle loi supprime 911 milliards de dollars de Medicaid au cours de la prochaine décennie, les communautés rurales devant perdre environ 137 milliards de dollars, selon le groupe de recherche sur les politiques de santé KFF. Le nouveau programme de santé rurale pourrait compenser un peu plus d’un tiers des coupes budgétaires dans les zones rurales, estime KFF.
« Ce sera un pansement », a déclaré Toniann Richard, PDG du réseau HCC, qui gère six cliniques de santé communautaires rurales du Missouri, à propos des subventions. « Comment pouvons-nous nous assurer qu’il ne s’agit pas d’un simple pansement ponctuel, mais plutôt d’un pansement imperméable ? »
Plus de 700 hôpitaux, soit environ un tiers des hôpitaux ruraux des États-Unis, risquent de fermer leurs portes en raison de problèmes financiers, tandis que les unités rurales de travail et d’accouchement peinent à rester ouvertes et que les résidents sont aux prises avec des taux plus élevés de maladies chroniques mais vivent loin des soins.
La moitié du programme de transformation de la santé rurale – 25 milliards de dollars – sera distribuée de manière égale aux États dont les demandes ont été approuvées, quelle que soit la proportion d’hôpitaux ruraux ou de population de chaque État.
La moitié restante sera allouée par la CMS en fonction du nombre de résidents ruraux et d’établissements de santé ruraux dans un État, ainsi que des plans et politiques de dépenses de l’État, entre autres facteurs. CMS a déclaré qu’elle déciderait des candidatures d’ici la fin de l’année.
De la santé mentale à l’innovation technologique
La CMS a défini les priorités du programme, chaque État développant sa propre approche pour les réaliser. Ceux-ci comprennent des améliorations technologiques, une main-d’œuvre élargie et durable, de nouvelles façons de coordonner les soins et la prévention des maladies chroniques. Les résidents ruraux sont plus susceptibles de mourir prématurément de maladies telles que les maladies cardiaques. Certains États ont proposé de nouvelles initiatives de dépistage ou de télésanté pour ces affections.
Aider les zones rurales à conserver leurs cliniciens était également une priorité dans les propositions de subventions. Plusieurs États ont déclaré qu’ils utiliseraient les fonds pour développer les résidences rurales et les apprentissages pour les diplômés des facultés de médecine afin d’essayer d’attirer davantage de prestataires dans leurs régions.
Chaque comté rural et à faible population du Colorado contient des zones considérées comme des déserts EMS, a indiqué l’État, proposant 45 à 55 millions de dollars au cours des cinq prochaines années pour développer l’EMS rural.
Le Colorado et d’autres États ont proposé d’augmenter la surveillance à distance des patients des zones rurales vivant loin des soins. Il s’agit d’une forme de télésanté qui aide les médecins à suivre l’état de santé des patients lorsqu’ils sont à la maison, par exemple grâce à des appareils permettant de surveiller le poids, la tension artérielle ou la glycémie qui envoient les résultats numériquement aux cliniciens.
Les médecins peuvent alors surveiller une glycémie non contrôlée ou une prise de poids soudaine et discuter d’un plan avec les patients sans « obliger les gens à se rendre à la clinique en voiture », a déclaré Michelle Mills, PDG du Colorado Rural Health Center, le bureau de santé rurale à but non lucratif de l’État.
Les taux de surdose et de suicide sont souvent plus élevés dans les communautés rurales ; la santé comportementale et mentale a été abordée dans plusieurs demandes d’État.
La Virginie occidentale a le taux de décès par surdose d’opioïdes le plus élevé. L’État a publié un résumé de la proposition de subvention qui contient peu d’informations sur les initiatives en matière de santé mentale et de consommation de drogues, mais affirme que le traitement de la toxicomanie serait « amélioré » pour soutenir une « main-d’œuvre sans drogue ».
La Caroline du Nord a déclaré qu’elle développerait les cliniques communautaires de santé mentale et intégrerait la santé comportementale au sein des « réseaux de soins régionaux ». Le Colorado, le Nouveau-Mexique, le Dakota du Nord et Washington ont également proposé des initiatives axées sur l’accès aux soins de santé comportementaux en milieu rural ou sur la prévention du suicide.
Le Nouveau-Mexique a proposé d’établir un programme de subventions qui permettrait aux communautés rurales de postuler et de créer des projets pilotes adaptés à leurs propres besoins spécifiques, ainsi qu’un programme permettant aux spécialistes de se consulter entre eux dans tout l’État. L’État a également proposé 363 millions de dollars pour les soins spécialisés et la gestion des maladies chroniques pour les groupes ruraux à haut risque, y compris la planification de « réseaux de soins spécialisés et maternels » régionalisés.
La Virginie occidentale a déclaré qu’elle créerait un nouveau système de transport rural qui financerait le covoiturage et d’autres services de transport, ainsi qu’une coordination avec les services médicaux d’urgence et les hôpitaux pour transporter plus efficacement les patients ruraux vers les soins.
Les États adoptent également des approches variées quant à la manière dont ils répartissent les fonds ou connectent les soins entre les régions. Par exemple, le Missouri et la Caroline du Nord diviseraient les États en « pôles » ruraux régionaux, pour cibler les besoins des différentes communautés. Le Missouri intégrerait les cliniques rurales, les pharmacies et les agences de santé publique en coordonnant les soins des patients et en partageant les données.
Heidi Lucas, directrice exécutive de la Missouri Rural Health Association, a conseillé l’État sur sa demande. L’un des avantages de ce modèle régional, a-t-elle déclaré, est qu’il permet aux centres de santé communautaires à faible revenu – également appelés centres de santé fédéraux (FQHC) – de prendre l’initiative dans des régions spécifiques qui ne disposent pas d’hôpitaux.
« Dans le sud-est de l’État, nous avons connu plusieurs fermetures d’hôpitaux et là-bas, le FQHC est le seul fournisseur », a déclaré Lucas.
« Cela fait des décennies que nous crions sur la nécessité d’obtenir des fonds comme celui-ci, mais c’est à la lumière de toutes les autres coupes budgétaires à venir, potentiellement avec Medicaid. … Sachant que ce train de marchandises arrivera vers nous au cours de la prochaine décennie », a-t-elle poursuivi.
L’Oklahoma n’a pas fourni de détails sur sa candidature. Mais Rich Rasmussen, président de l’Association des hôpitaux d’Oklahoma, a déclaré que son équipe a également proposé à l’État de créer un réseau de centres hospitaliers ruraux régionaux, à travers lesquels les hôpitaux pourraient demander des ressources. Chaque pôle disposerait de pools de financement qui pourraient aider à financer une gamme de services, allant de l’aide aux patients indigents aux services de données et au soutien de la main-d’œuvre.
La demande du Dakota du Nord indique que près de 75 % de ses comtés ruraux manquent de suffisamment de cliniciens en soins primaires. L’État a proposé des subventions de rétention et de recrutement destinées à inciter les praticiens à rester dans les zones rurales, à étendre les logements ruraux et les rotations pour les cliniciens en formation et à offrir des services de garde d’enfants sur place dans les établissements de santé ruraux. Il vise également à cibler les déserts en matière de soins de santé maternelle en formant les agents EMS afin de mieux répondre aux urgences de santé maternelle en milieu rural.
Le Nouveau-Mexique, le Dakota du Nord et Washington ont proposé des initiatives spécifiques pour soutenir les communautés tribales rurales. Par exemple, le Dakota du Nord souhaite réorganiser les systèmes de dossiers de santé électroniques dans les communautés tribales, car de nombreux établissements de santé tribaux ruraux et sous-financés utilisent des systèmes obsolètes qui rendent plus difficile le transfert et l’accès aux dossiers des patients.
Le représentant démocrate de l’État, Jayme Davis, est membre du Comité de transformation de la santé rurale de l’État, un groupe de législateurs qui a recommandé un projet de loi sur la base de la demande de subvention. Elle a déclaré qu’elle avait aidé à défendre les besoins des communautés tribales. Les autochtones représentent environ 5 % de la population du Dakota du Nord.
« J’ai un parent âgé, des oncles et des tantes, et aller à Fargo est une contrainte pour eux », a-t-elle déclaré à propos de sa famille, qui vit à Rolette, à trois heures et demie de Fargo.
Le plan du Maryland est divisé en trois initiatives : recruter et former de nouveaux prestataires de santé et étudiants ruraux ; créer des moyens plus durables pour permettre aux patients d’accéder aux soins, tels que des unités de soins de santé mobiles dédiées à chaque région rurale ; et des programmes de nutrition et d’alimentation qui relient les récoltes agricoles locales aux « points chauds » de la faim en milieu rural.
Les inquiétudes des hôpitaux
Les responsables des soins de santé de plusieurs États ont déclaré craindre que le nouveau programme ne suffise pas à compenser les réductions imminentes de Medicaid.
En Oklahoma, environ 63 % des hôpitaux ruraux risquent de fermer, et plus d’un quart courent un risque immédiat. Avant la demande de subvention, l’association des hôpitaux de l’État a fourni des évaluations de la vulnérabilité financière des hôpitaux pour aider à éclairer les priorités de l’État en matière de demandes.
Rasmussen, de l’association des hôpitaux d’Oklahoma, a déclaré que l’une de ses plus grandes préoccupations est que la nouvelle loi réduisant les programmes de paiement dirigés par l’État a aidé les hôpitaux en difficulté à compenser les faibles taux de remboursement.
« Ce sont les hôpitaux ruraux qui ont subi les réductions imposées par le Congrès », a-t-il déclaré, soulignant qu’au cours de la prochaine décennie, l’Oklahoma perdrait 6,7 milliards de dollars à cause des réductions de Medicaid. « Tout ce que notre État recevra ne suffira pas à compenser ces coûts. »
Le programme de subventions rurales restreint la manière dont les fonds accordés peuvent être dépensés. Les dollars alloués aux États doivent être utilisés à des fins spécifiques, ce qui signifie que les États ne peuvent pas distribuer de fonds directement aux hôpitaux ruraux ou aux cliniques rurales. Par exemple, les fonds ne peuvent pas être utilisés pour de nouvelles constructions et pour des services déjà remboursables par des programmes tels que Medicaid.
CMS a également fixé des limites quant à la quantité pouvant être utilisée pour chaque objectif approuvé. Il existe un plafond de 15 % sur la part de la récompense qui peut être versée directement aux prestataires.
« Ce plafond est assez bas du point de vue de beaucoup de gens », a déclaré Carrie Cochran-McClain, directrice des politiques de la National Rural Health Association, qui représente les prestataires de soins de santé en milieu rural.
« Il ne s’agit en aucun cas de paiements directs aux hôpitaux ruraux ou aux cliniques rurales, et ce n’est même pas nécessairement une garantie dans chaque État que ces entités recevront un financement, même si je l’espère, étant donné l’intention générale du programme. »
L’hôpital régional de Weatherford, dans l’ouest de l’Oklahoma, est le seul hôpital à accès critique qui accouche encore dans l’État, selon l’Oklahoma Hospital Association.
« Pour notre hôpital, nous réalisons à peine des bénéfices », a déclaré Darin Farrell, président-directeur général de l’hôpital, qui a ajouté qu’il craignait que son établissement ne soit pas en mesure de maintenir les services d’obstétrique après que Medicaid ait réduit les dépenses. « S’ils ne mettent pas autre chose en place pour combler les lacunes des coupes à venir, alors nous devrons tous décider quels services sont les plus vitaux. »
En Virginie occidentale, plus de la moitié de la population vit dans une zone rurale et environ une douzaine d’hôpitaux ruraux risquent de fermer, selon un rapport du Center for Healthcare Quality and Payment Reform. Jim Kaufman, président et directeur général de l’Association des hôpitaux de Virginie occidentale, qui a rencontré le bureau du gouverneur républicain Patrick Morrisey, pour fournir des commentaires avant la date limite de candidature, a déclaré que le fonds ne suffirait pas à compenser les réductions de Medicaid.
« Nous estimons que nous allons perdre plus d’un milliard de dollars une fois que toutes les coupes seront pleinement mises en œuvre, rien que dans les hôpitaux de Virginie occidentale », a-t-il déclaré.
« Ainsi, même si cette application en matière de santé rurale offre une certaine opportunité d’envisager de transformer les soins de santé en milieu rural, elle ne remplacera pas les dollars que les hôpitaux perdent à eux seuls. »